Eduque Información de Salud

Esta información es esencial para el aviso y el cuidado eficiente de cada estudiante

El nombre del estudiante____________________________la fecha del nacimiento_______El grado______

La direccion____________________________________________________________________________

La escuela________________________________________ El maestro_____________________________

El nombre de madre/guardián________________________El nombre de padre/guardián_________________________

La madre/guardián en casa teléfono_______________el trabajo llama_______________el teléfono celular____________

La padre/guardián en casa teléfono_______________el trabajo llama_______________el teléfono celular____________

1. Liste alguna condición medica que actualmente son controladas por un medico, _______________________________

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2. Alergias de lista (alimento, la medicina o estacional) y el tipo de expierenced de reacción.______________________

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3. Lista las medicinas actuales tomadas en casa o la escuela con la dosis y el tiempo._____________________________

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Note por favor que esa medicina para ser dada en la escuela requiere una forma firmada por el padre/guardián y/o el medico y se debe traer para educar por el padre/guardián en el contendor apropiado. Vea a estudiante orden del día para más detalles.

4. Liste las cirugías y hospitalizaciones inclusive fechas.____________________________________________________
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5. La fecha de último Tétano._____________________

6. Los Médicos de la lista denominan y el numero de teléfono, y la preferencia del hospital, en caso de la emergencia.

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El nombre el doctor el número de teléfono el hospital

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El nombre de dentistas el número de teléfono

7. Tiene el estudiante seguro de enfermedad?_______si _______no

Si si, el Nombre de Seguro de enfermedad, _________________________identificación___________Group#________

8. Mi niño puede ser liberado a las personas siguientes en caso de la emergencia o el desastre mayor.

El nombre__________________________teléfono de Día_____________________la célula______________________

Firma de Padre/Guardian, ___________________________________________________________la Fecha__________

Esta forma se debe firmar y debe ser girada en a su enfermero de la escuela